Muitas são as dúvidas dos consumidores sobre seus direitos quando contratam um plano de saúde. A lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de assistência à saúde operados por pessoas jurídicas de direito privado, foi criada no intuito de normatizar esses procedimentos e dar maior segurança aos consumidores.
Trataremos sobre os principais direitos e as dúvidas do consumidor sobre o assunto:
a) Cobertura:
* O que é cobertura assistencial?
É o conjunto de procedimentos a que você tem direito, previsto na legislação de saúde complementar e no contrato firmado com a operadora.
Fique atento! - Você deve observar a época da contratação do plano, as segmentações ( ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico e referencial), o tipo de acomodação contratado ( apartamento ou enfermaria) e a área geográfica de seu contrato.
* Os planos de saúde são obrigados a cobrir todo tipo de tratamento? Como posso saber se tenho direito a um determinado tratamento ou cirurgia?
Os procedimentos que fazem parte da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde regulamentados pela Lei n° 9.656/98 estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Além desta cobertura mínima, os planos podem oferecer coberturas adicionais, sendo obrigatórias todas aquelas que constarem no contrato.
* O que faço se o plano de saúde me negar um determinado tratamento ou cirurgia?
A primeira medida deve ser solicitar à operadora do plano as razões da negativa. Caso o consumidor ou profissional assistente não concorde com as razões alegadas, ou caso permaneça em dúvida, deve entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde (ANS), através do site - http://www.ans.gov.br/ - ou telefone nº 0800 701 9656.
* Se meu plano só cobre enfermaria e não tiver leito disponível no momento da internação, preciso pagar pelo apartamento?
Não. Neste caso, você tem garantido o acesso a uma acomodação em nível superior, sem custos adicional.
* Tenho cobertura para internação hospitalar em qual tipo de plano de saúde?
Não. Você só tem direito à internação hospitalar nos Planos Hospitalar com ou sem obstetrícia e no plano referência.
* Quais são as coberturas do plano odontológico?
Cobertura para os procedimentos odontológicos realizados em consultório dentário.
Fique atento! - As cirurgias odontológicas que necessitem de estrutura hospitalar só serão integralmente cobertas se houve contratado também o plano hospitalar.
* No meu caso o plano foi contratado antes de 01/01/1999. Tenho direito à mesma cobertura dos planos "novos"?
Não. Para os planos antigos, a cobertura é o que esta determinado no contrato.
Fique atento! - Você pode, a qualquer momento, adaptar seu plano e também ter a cobertura dos planos novos.
b) Reajustes:
* Que reajustes meu plano de saúde Individual/Familiar pode ter?
Existem dois tipos de aumento de mensalidade em seu plano: por reajuste anual e por mudança de faixa etária.
* E sendo o meu plano coletivo, quais são os tipos de reajustes?
São também dois tipos: por mudança de faixa etária e por variação de custos. Neste último pode haver mais de um reajuste por ano.
Atenção! - O Reajuste por variação de custos pode ter como justificativa o aumento da sinistralidade, que é a reposição de custos pela intensa utilização do plano pelo seu grupo de beneficiário.
Atenção! - O Reajuste por variação de custos pode ter como justificativa o aumento da sinistralidade, que é a reposição de custos pela intensa utilização do plano pelo seu grupo de beneficiário.
* Qual o percentual de reajuste por variação de custos (reajuste anual) no plano individual/familiar e no plano coletivo?
O percentual aplicado nos contratos individuais não poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato. Quanto ao plano de saúde coletivo, prevalecerá o disposto no contrato, sendo obrigatória prévia comunicação à ANS.
O percentual aplicado nos contratos individuais não poderá ser maior que o divulgado pela ANS e somente poderá ser aplicado uma vez ao ano, no mês de aniversário do contrato. Quanto ao plano de saúde coletivo, prevalecerá o disposto no contrato, sendo obrigatória prévia comunicação à ANS.
* E como acontece este reajuste sendo meu plano contratado anteriormente à Lei nº 9.656/98?
O Reajuste por variação de custos deve obedecer ao previsto em seu contrato.
Atenção! - Se não houve houver clara previsão contratual, o reajuste obedecerá ao percentual máximo previsto pela ANS no período.
* Como é calculado o reajuste por mudança de faixa etária?
A legislação estabelece as faixas a serem adotadas, e embora não defina o percentual do reajuste, ele deve constar em seu contrato.
A legislação estabelece as faixas a serem adotadas, e embora não defina o percentual do reajuste, ele deve constar em seu contrato.
Fique Atento! - Se o percentual de reajuste não constar em seu contrato, a operadora não poderá aplicar este aumento.
* Quais são as faixas etárias previstas na legislação?
Se seu plano foi contratado após 01/01/04, são 10 faixas: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; e 59 anos ou mais.
Fique Atento! - Além de 10º faixa poder ser, no máximo, SEIS vezes superior ao valor da 1º Faixa, a variação acumulada entre a 7º e a 10º faixa não poderá ser superior a variação acumulada entre a 1º e a 7º faixas.
Se o seu plano foi contratado entre 01/01/1999 e 31/12/2003, são 7 faixas etárias: 0 a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos ou mais.
Fique Atento! - O Valor da última faixa poderá ser no MÁXIMO 06 (seis) vezes superior ao valor da faixa inicial.
* Por que existem estas faixas diferenciadas antes e depois de 01/01/2004?
Porque neste data entrou em vigor o "Estatuto do Idoso", que proibiu a aplicação de reajuste se voce tiver 60 anos ou mais.
Fique Atento! - O reajuste por variação de custos não foi alterado pelo "Estatuto do Idoso", assim, o contrato do maior de 60 anos terá apenas o reajuste anual.
* Como é feito o reajuste por mudança de faixa sendo o meu plano anterior à Lei nº 9.656/98?
Neste caso, o seu reajuste deve ser aplicado conforme a tabela de faixa etária e os índices estabelecidos no contrato.
Fique Atento! - Caso não haja cláusula informando as faixas etárias e os respectivos percentuais, este reajuste não poderá ser aplicado.
c) Doenças ou Lesões Preexistentes:
* O que é uma doença ou lesão pré-existente?
Doenças ou Lesões pré-existentes são aquelas em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. O que determina se a doença é ou não pré-existente não é o fato de a mesma ter acometido o beneficiário antes do contrato, mas o fato de o beneficiário ter, comprovadamente, o conhecimento da existência da doença antes da contratação.
* Mas o que acontece se eu declarar ser portador de alguma DLP?
A operadora poderá exigir de você a Cobertura Parcial Temporária - CPT - para doenças e lesões pré-existentes por um período de até 24 meses.
* Meu plano de saúde pode negar um tratamento alegando doença pré-existente?
A operadora poderá suspeitar da omissão de informação sobre a DLP e deverá comunicar imediatamente ao usuário, possuindo a faculdade de abrir processo administrativo junto à ANS para averiguação. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO PODERÁ ocorrer a suspensão do atendimento, nem rescisão do contrato.
Doenças ou Lesões pré-existentes são aquelas em que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. O que determina se a doença é ou não pré-existente não é o fato de a mesma ter acometido o beneficiário antes do contrato, mas o fato de o beneficiário ter, comprovadamente, o conhecimento da existência da doença antes da contratação.
* Mas o que acontece se eu declarar ser portador de alguma DLP?
A operadora poderá exigir de você a Cobertura Parcial Temporária - CPT - para doenças e lesões pré-existentes por um período de até 24 meses.
* Meu plano de saúde pode negar um tratamento alegando doença pré-existente?
A operadora poderá suspeitar da omissão de informação sobre a DLP e deverá comunicar imediatamente ao usuário, possuindo a faculdade de abrir processo administrativo junto à ANS para averiguação. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO PODERÁ ocorrer a suspensão do atendimento, nem rescisão do contrato.
d) Portabilidade:
* O que é a portabilidade?
É a possibilidade de o beneficiário de plano de saúde individual/familiar mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária (CPT). Esse beneficio é possível se seu plano de saúde foi contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à lei nº 9.656/98. As regras da portabilidade foram regulamentadas pela Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS
É a possibilidade de o beneficiário de plano de saúde individual/familiar mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos períodos de carência ou Cobertura Parcial Temporária (CPT). Esse beneficio é possível se seu plano de saúde foi contratado a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à lei nº 9.656/98. As regras da portabilidade foram regulamentadas pela Resolução Normativa nº 186/2009 da ANS
* Quero mudar de plano ou operadora sem cumprir nova carência. Posso participar da portabilidade?Para trocar de plano de saúde sem cumprir nova carência, devem ser observadas as seguintes condições:
1 - ser o beneficiário de plano individual ou familiar contratado após 01/01/1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98;
2 - estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cópia do comprovante de pagamento dos 03 (três) últimos boletos vencidos;
3 - estar há pelo menos 2 anos no plano de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido cobertura parcial temporária ou nos casos de lesões pré-existentes;
4 - o plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem (Verificar Guia da ANS);
5 - a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em que se enquadra o plano de origem, considerada a data de assinatura da proposta de adesão;
6 - solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contratante e o mês seguinte;
7 - não considerar como plano de destino aqueles que estejam cancelados ou comercialização suspensa;
8 - a portabilidade de carência não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória da carteira, processo de oferta pública ou liquidação extrajudicial.
1 - ser o beneficiário de plano individual ou familiar contratado após 01/01/1999 ou adaptado à Lei nº 9.656/98;
2 - estar em dia com a mensalidade do plano de origem e apresentar cópia do comprovante de pagamento dos 03 (três) últimos boletos vencidos;
3 - estar há pelo menos 2 anos no plano de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido cobertura parcial temporária ou nos casos de lesões pré-existentes;
4 - o plano de destino estar em tipo compatível com o do plano de origem (Verificar Guia da ANS);
5 - a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior àquela em que se enquadra o plano de origem, considerada a data de assinatura da proposta de adesão;
6 - solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contratante e o mês seguinte;
7 - não considerar como plano de destino aqueles que estejam cancelados ou comercialização suspensa;
8 - a portabilidade de carência não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória da carteira, processo de oferta pública ou liquidação extrajudicial.
Fonte: PROCON-PI
